Emin ALICI Prof. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD

Ömer AKÇALI Araş. Gör. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD

Önder GÜL Prof. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD

Giriş

İdiopatik skolyozun değerlendirmesinde üç boyutlu deformite kavramının ortaya atılmasıyla birlikte cerrahi tedavi ilkeleri ve spinal implant sistemlerinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Günümüzde frontal ve sagittal düzeltmenin yanısıra rotasyonun düzetilmesi de cerrahi tedavi ilkeleri arasına girmiştir. İdiopatik skolyozun önemli bir komponenti olan rotasyonun düzeltilmesi, vertebral kolon dizilişinin normale daha yakın olmasını sağlayacağı gibi, aynı zamanda özellikle torakal eğriliklerde kostal deformiteleri düzelterek toraks hacminin artmasına yol açar ve akciğer fonksiyon bozukluklarının gelişimini engeller (19). Bu amaca yönelik olarak ta üç boyutlu spinal implant sistemleri geliştirilmiştir. Uzun yıllar tek alternatif olarak kullanılan ve standart kabul edilen Harrington distraksiyon rodlarının, vertebral rotasyonun düzeltilmesinde anlamlı etkisi yoktur (1, 10, 15, 18). Harrington distraksiyon rodları ile bir miktar derotasyon sağlanmakla birlikte (20) bu etki daha çok frontal plandaki düzelmeye sekonderdir. Sublaminar telleme yapılan sistemlerde de belirgin derotasyon olmamaktadır (13,21). Füzyon seviyesinin belirlenmesi amacıyla King ve ark. tarafından belirlenen kriterler(9) Harrington distraksiyon rodlarının kullanımına yönelik olarak tanımlanmıştır. Aynı kriterlerin üç boyutlu spinal sistemlere uyarlanması sonucunda dekompansasyon ve spinal imbalans gibi istenmeyen etkiler ortaya çıkmaktadır (8,17). Üç boyutlu spinal sistemler, kontrollü korreksiyon yapılabilmesi ve etkin derotasyon sağlaması nedeniyle Harrington distraksiyon rodları ve buna benzer sistemlerden üstündür. Eğrilik boyunca vertebraların çok seviyeli enstrumante edilmesi ve konkav tarafa distraksiyon, konveks tarafa kompresyon yapılması ile üç planda düzeltme daha belirgin olmaktadır. İdiopatik skolyozda deformitenin en yoğun olduğu segment apikal vertebra bölgesidir (2). Bu nedenle konveks tarafta apeksin bir alt ve bir üst seviyelerine kompresyon uygulanarak düzeltme derecesi optimumaçıkarılmayaçalışılmaya çalışılır. Bu çalışmada Alıcı Spinal Sistem kullanılarak ameliyat edilen olgularda, ek olarak konkav tarafta apikal vertebra enstrumante edilmiştir. Apikal vertebra enstrumantasyonunun amacı frontal plandaki düzeltmeyle birlikte apikal omurun sagittal ve aksiyel planda etkin düzeltilmesini sağlamaktır. Deformitenin en yoğun olduğu bölüm enstrumante edilip orta hatta çekilmeye çalışılmış ve standart kabul edilen yönteme göre derotasyon üzerine olan etkileri araştırılmıştı r. Materyal-Metod 1989-1995 yılları arasında Alıcı Spinal Sistem kullanılarak ameliyat edilen 92 idiopatik skolyoz olgusu incelenmiştir. Olguların 58'i kız, 34'ü erkek, ortalama yaş 14.71 (11-29), ortalama izlem süresi 38 ay (4-58 ay) olarak bulunmuştur. 25 olguda torakal, 6 olguda çift torakal, 5 olguda torakolomber, 56 olguda da sağ torakal ve sol lomber eğri saptanmıştır. Ameliyat öncesi dönemde olgular radyolojik olarak standart skolyoz serileriyle (anteroposterior, lateral, eğilme ve traksiyon grafileri ile seçilmiş plan grafileri) incelenmiştir. Apikal vertebra rotasyonu, Perdriolle torsiyon ölçüm cetveli kullanılarak saptanmıştır. Bu incelemelerde frontal planda Cobb açısı ortalama 52.73°, apikal vertebra rotasyonu 22.07° olarak ölçülmüştür. Olgular ameliyat öncesi eğri tipi, derecesi ve fleksibilite özellikleri dikkate alınarak iki grupta toplanmıştır (Tablo 1 ). 1. gruptaki 57 hastada konkav tarafta nötral ve intermediate vertebralar enstrumante edilerek distraksiyon uygulanmış, konveks tarafta ise apeksin bir alt ve bir üst seviyesiyle nötral vertebralar enstrumante edilerek kompresyon yapılmıştır (Şekil 1a-b ). 2. gruptaki 35 0lguda bu girişime ek olarak konkav tarafta apikal vertebra enstrumante edilmiştir. Eğriliğin lomber bölgeye uzandığı ve yapısal özellikler taşıdığı olgularda füzyon alanı uzatılmış ve distalde nötral kabul edilen vertebralara ters çengeller yerleştirilmiştir. Her iki grupta da füzyon yapılmıştır. Sonuçlar 1. gruptaki hastalarda ameliyat öncesi ortalama 53.34° olan frontal Cobb açısı ameliyat sonrası ölçümlerde ortalama 17.29° saptanmıştır. Aynı grupta ameliyattan önce ortalama 23.06° olan apikal vertebra rotasyonu da postop dönemde ortalama 13.89° bulunmuştur. 2. grupta ameliyat sonrası ortalama 51.8° olan frontal Cobb açısı, ameliyattan sonra ortalama 12.25°'ye ulaşmıştır. Apikal vertebra rotasyonu ameliyattan önce ortalama 21.51 ° iken ameliyat sonrası dönemde ortalama 7.18°'ye düştüğü saptanmıştır. Her iki gruptaki hastaların vertebral rotasyonlarının ameliyat sonrası dönemdeki düzelme korreksiyon oranları karşılaştırıldığında, Grup 1'de %39.76, Grup 2'de %66.62 düzelme saptanmıştır. 2. gruptaki olgularda apikal vertebra derotasyonu, diğerine göre %26.86 daha yüksektir. Frontal planda ise Grup 1'de %67.68, Grup 2'de %76.35 oranında düzelme elde edilmiştir. Tartışma Skolyotik omurgada frontal, sagittal ve horizontal planda deformiteler mevcuttur (14). Bu planar deformitelerin birbirlerine üstünlükleri ve tedavi protokolündeki üstünlükleri halen tartışmalıdır. Literatürde sagittal plan dizilimine ayrıca önem vermenin gerekliliği üzerinde ısrarla durulmaktadır (5,6,7). Ancak rotasyonel düzeltmeye de dikkat etmek gerekir. Ameliyattan önce ve sonraki radyolojik incelemelerde daha çok frontal plandaki Cobb açısı değerlendirilmektedir. Özellikle üç boyutlu spinal sistemlerde eğriler tek boyutta değerlendirilip üç planda düzeltme yapılırsa, dekompansasyon veya spinal dengesizlik (imbalans) gibi sorunlar ortaya çıkacaktır (4). İdiopatik skolyozun segmenter patofizyolojik incelemesinde, deformitenin en fazla apikal vertebrada olduğu gözlenmiştir (2). Terminolojide de vücut orta hattından en fazla uzaklaşan ve rotasyonun en fazla olduğu vertebra apikal vertebra kabul edilir (3). Skolyotik eğriler-de anormal dizinde yerleşmiş olan vertebraları düzeltmek için eğrinin başlangıç ve bitiş vertebraları ile patolojinin yoğun olduğu apikal vertebrayı enstrumante etme görüşü mantıklıdır. Posterior spinal girişimlerde distraksiyon uygulamaları kifotik yapı gelişimine neden olur(4). Olgularımızda distraktif kuvvet uygulanan konkav tarafta apikal vertebra enstrumantasyonu ile aslında lordoz olan eğri fizyolojik kifoz yapısını kazanırken apeks, rigid olarak orta hatta çekilmeye çalışılmıştır. Üç boyutlu sistemlerde rotasyonel düzelme, frontal ve sagittal plandaki düzelmelerden belirgin olarak daha azdır(15, 16, 22). Apikal vertebra enstrumantasyonu ile aktif derotasyon yapılabilir. Apeksin derotasoyon zorlaması, komşu vertebraları da etkileyerek tüm kolonun rotasyonel düzelmesinin artmasına yol açabilir. Olgularımızda konkav tarafta apikal vertebra entrumantasyonu ile derotasyonun anlamlı olarak arttığı bulunmuştur. Sonuç olarak, idiopatik skolyozun cerrahi tedavisinde arayışlar geniş bir alanda devam etmektedir. Bu çalışmada rotasyonel korreksiyonu arttırmak amacıyla apikal vertebra enstrumantasyonu incelenmiştir. Apikal vertebra enstrumantasyonu girişim süresini etkilemez ve teknik güçlük yaratmaz. Bununla birlikte rotasyonel ve sagittal düzelmeye katkısı olduğu düşünülmektedir.

Referanslar

1. Aaro, S., Dahlborn, M.: The eifect of Harrington instrumentation on the longitudinal axis rotation of the apical vertebra and on the spinal and rib-cage deformity in idiopathic scoliosis studied by CT. Spine, 7 (5); 456-462, 1982.

2. Alıcı E., Berk, H., Özkan, M., Yaldız, K: Natural history and pathogenesis of idiopathic scoliosis. J. Turk. Spin. Surg. VoL 3 No: 2, 1-5, 1992.

3. Alıcı, E., Berk H., Özkan M., Yaldız, K.: Terminology of üüopathic scoliosis. J. Turk. Spin. Surg. Vol: 3 No:2, 6-9, 1992.

4. Alıcı, E., Berk, H., Özkan, M., Yaldız, K.: The selection of fusion levels and analysis of the corrective forces in idiopathic scoliosis. J. Turk Spin Surg. Vol:3 No: 1, 23-27, 1992.

5. Berk, H., Alıcı, E., Özkan, M.: The ef fect of hook paitem on the sagittal profıle in idiopathic scoliosis. J. Turk. Spin. Surg. Vol: 5 No: 1, 15- 19, 1992.

6. Bernhardt, M., Bridwell, K H.: Segmental analysis of the sagittal plane alignment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar junction. Spine, 14; 717-21, 1989.

7. Bridwell, K.H., Betz, R., Capell., A.M., et. al.: Sagittal plane analysis in idiopathic scoliosis patients treated with Cotrel-Dubousset instrumentation. Spine. 15 (9); 921-6, 1990.

8. Bridwell, K.H., McAllister, J.W., Betz, R.R., et.al.: Coronal decompensation produced by Cotrel Dubousset derotation maneuver for idiopathic right thoracic scoliosis. Spine, 16 (7); 76977, 1991.

9. King, H.A., Moe, J.H., Bradford, D.S., Winter, R.B.: The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J.B.J.S. 65-A; 1302-13, 1983. 10. Mielke; C.H., Lonestein, J.H., Denis, F., Vandebrink, K, Winter, R.: Surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis: A comparative study. J.B.J.S. 71-A; 1170-1177, 1989.

11. Richards, B.S., Burch J.G., Herring, J.A., Johnston, C.E., Roach, J.W.: Frontal and sagittal plane balance following Contrel-Dubousset instrumentation for idiopathic scoliosis. Spine, 14; 733-737, 1989.

12. Shuffleberger, H.L., Crawford A.H.: Is Contrel-Dubousset instrumentation the treatment of choice for idiopathic scoliosis in the adolescent who has an operative thoracic curve? Orthopaedics. 11; 1579-88, 1988.

13. Silverman, B.J., Greenbarg, P.E.: ldiopathic scoliosis, posterior spine fusion with Harrington rod and sublammar wiring. Orthop. Clin. North Am. 19: 269-279, 1988.

14. Stokes, I.A., Bigalow, L.C., Moreland, M.S.: Three-dimensional spinal curvature in idiopathic scoliosis. J. Orthop Res. 5 (1); 102-13, 1987.

15. Stokes, I.A., Ronchetti, P.J., Aronson, D.D.: Changes in shape of the adoolescent idiopathic scoliosis curve after surgical correction. Spine, 19 (9); 1032-8, 1994.

16. Suk, S., Lee, C.K., Chung, S.S.: Comparison of Zielke ventral derotation system and Contrel-Dubousset instrumentation in the treatment of idiopathic lumbar and thoracolumbar scoliosis. Spine, 19(4); 419-29, 1994.

17. Thomponson, J.P., Trasfeldt, E.E., Bradford, D.S., Ogilwie, J.W., BoachieAdjei, O.: Decompensation after CotrelDubousset instrumentation of idiopathic scoliosis. Spine, 15 (9); 927-31, 1990.

18. Weatherley, C.R. Draycott, V., O'Brien, J.F., Benson D.R., Gopalaksrishnan, K.C., Evans J.H., O'Brien, J.P.: The rib deformity in adolescent idiopathic scoliosis. A prospective study to evaluate changes after Harrington distraction rods and posterior fusion. J.B.J.S. 69-B; 179-182, 1987.

19. Weinstein, S.L., Zavala, D.C., Ponseti,I.: Idiopathic scoliosis: Long-term followup and prognosis in untreated patieiıts. J.B. J.S. 63-A; 702- 712, 1981.

20. Willers, U., Hedlung, R., Aaro, S., Normelli, H., Westman, L.: Long-term results of Harrington instrumentation in idiopathic scoliosis. Spine, 18 (6); 713-17, 1993.

21. Wojcik, A.S., Webb, J.K, Burwell, R.G.: Harrington-Luque and Cotrel-Dubousset instrumentation for idiopathic thoracic scoliosis. Spine, 15 (5); 424-31, 1990.

22. Wood, K.B., Transfeldt, E.E., Ogilwie, J.W., Schendel, M.J., Bradford, D.S.: Rotational changes of the vertebral-pelvic axis following Contrel-Dubousset instnımentation. Spine, 16 (8), Supp. 404-8, 1991.